Refluxo Vésico-Ureteral

O refluxo vésico-ureteral representa um fluxo retrógrado de urina da bexiga em direção ao ureter e rim. Em condições normais os ureteres trazem a urina dos rins para a bexiga e um mecanismo de válvula presente no ureter intra-vesical previne esse refluxo. Criancas que tem esse mecanismo valvular comprometido apresentarao refluxo de urina. Esse refluxo podera acontecer tanto na fase de enchimento quanto durante o esvaziamento da bexiga fazendo com que nem toda a urina produzida seja expelida. A chance de contaminacao desse residuo existe e a urina infectada terá acesso ao rim devido ao refluxo, levando essas criancas ao risco de infecção renal (pielonefrite).

Diagnóstico

Uma vez suspeita a existencia de refluxo vesico-ureteral, a confirmacao podera ser feita através de uma uretrocistografia. O exame consiste na colocação de um cateter intra-vesical e enchimento da bexiga com material que pode ser visto ao RX. Então, após a instilação desse material dentro da bexiga, os RX são tirados e permite ao radiologista a visualização da volta da urina para os uretere e rins.

Crianças com a confirmação do refluxo devem ainda ser submetidas a um ultrassom dos rins , a fim de avaliar a anatomia renal e também a uma cintilografia renal com DMSA em busca da presence de eventuais cicatrizes renais que possam ter surgido após infecção do parênquima renal .

Os exames laboratoriais de urina e sangue são indispensáveis para avaliar se a criança está com infecção urinária e se o refluxo provocou algum dano à função renal.

Classificação

O refluxo vésico-ureteral é classificado em 5 diferentes graus baseado no exame radiológico(uretrocistografia). Esta classificação internacional é importante para que possamos fazer um prognóstico e também para que o urologista tenha condições de acompanhar a evolucão do refluxo.

1. Grau I: refluxo apenas para o ureter sem dilatacao.
2. Grau II: refluxo atinge a pelvis renal e calices sem dilatacao.
3. GrauIII: pequena a moderada dilatacao do ureter, pelvis renal e calices com minimo comprometimento do fornice.
4. GrauIV: moderada tortuosidade ureteral e dilatacao da pelvis renal e calices.
5. GrauV: grande dilatacao do ureter, pelvis renal e calices; perda da impressao papilar; grande tortuosidade ureteral.

Investigacão

Quais os pacientes que devem ser investigados quanto a presença do refluxo?

- Aquelas criancas que apresentaram infecção urinária;
- Criancas que tenham apresentado em ultrassonografia antenatal algum grau de hidronefrose(dilatacão renal);
- Irmãos de pacientes que tenham refluxo também devem ser investigados;
- História familiar de refluxo dos pais também indica a necessidade de investigacão.

Tratamento

Após o diagnóstico estabelecido, as criancas com refluxos mais severos devem iniciar tratamento profilático com antibióticos a fim de evitar a infeccao urinária recorrente. Usualmente iniciamos com sulfametoxazol/trimetoprim ou nitrofurantoína.

O seguimento destes pacientes deve ser rigoroso com exames culturais de urina periódicos e uretrocistografias e ultrassonografias anuais.
A possibilidade de resolucão espontanea de refluxo vésico-ureteral existe e as chances para que isso ocorra dependerá do grau do refluxo de urina e na presenca de outros fatores associados como disfunção miccional, anormalidades anatômicas,etc.

O tratamento cirurgico esta reservado para aqueles pacientes que apresentam infeccoes mesmo na vigencia do uso de antibioticos ou aquelas criancas que nao podem fazer tal tratamento profilatico. Entretanto, com a o advento de tecnicas endoscopicas, minimamente invasivas, a cirurgia vem tornando-se primeira opcao em muitas situacoes.

As tecnicas endoscopicas ( foto) permitem que o procedimento cirurgico seja ambulatorial e sem qualquer cicatriz. Feitas no passado com a injecao de colageno e outros agentes a cirurgia endoscopica tem como aliado agora o Deflux(dextromer/hialuronidadse) aprovado pelo FDA. A injecao desse agente e feita junto ao meato ureteral de modo a aumentar a resistencia do ureter, diminuendo o refluxo. Os indices de resolucao para refluxos de graus mais baixos sao muito altos (85-90%), justificando a primeira opcao por tal abordagem.

A cirurgia tradicional (aberta) ainda e bastante realizada, sendo a opcao de eleicao naqueles casos de refluxos muito grandes. Diferentes tecnicas existem e todas elas tem indices de sucesso em torno de 95-98%.

A cirurgia laparoscopica embora tenha sido descrita com sucesso para reimplante ureteral infantil e de estar sendo feita em poucos centros no Mundo, nao apresentou resultados superiors que os da cirurgia convencional. Alem disso o tempo cirurgico descrito e maior.

Uretrocistografia mostra Refluxo de urina bilateral.